Hoe behandel je inflammatoire darmziekten?

Een groot aantal mensen in West-Europa heeft een inflammatoire darmziekte (IBD; inflammatory bowel disease) zoals de ziekte van Crohn (Crohn’s disease, CD) of colitis ulcerosa (CU). De aantallen lopen op tot ruim 400 gevallen per 100.000 inwoners [1]. Deze darmaandoeningen worden vaak behandeld met medicijnen of de beschadigde darm wordt operatief verwijderd.

Het hoge percentage operatieve ingrepen, zelfs in het tijdperk van immunosuppressieve therapie, onderstreept de beperkte effectiviteit van de huidige behandelstrategie. Natura Foundation is steeds op zoek naar innovatieve kennis en behandelingen. Daarom achterhalen we graag wat er precies verkeerd gaat in de darm, zodat we ook heel gericht een effectieve behandeling kunnen opzetten. Met de juiste voeding, suppletie, medicinale planten en leefstijlaanpassingen kunnen mensen met inflammatoire darmziekten hun klachten beter onder controle krijgen of zelfs helemaal klachtenvrij zijn. 

Wat zijn inflammatoire darmziekten?

Inflammatoire darmziekten ontstaan door een complexe interactie tussen onze genen, het microbioom, het viscerale vet, het immuunsysteem en de omgeving. Het resultaat van deze interactie is een chronische activatie van het mucosale immuunsysteem in de darm wat leidt tot schade aan de darmwand. Bij CU bevindt deze schade zich voornamelijk in de dikke darm terwijl de schade bij de CD zich overal in het spijsverteringskanaal kan bevinden. Deze voortdurende inflammatie en schade leidt er ook toe dat mensen met IBD meer risico lopen op bepaalde darmkankers. 

De rol van het microbioom bij inflammatoire darmziekten

Onder normale omstandigheden werken commensale bacteriën en het mucosale immuunsysteem samen om pathogene indringers te weren en de darmwand te beschermen. Op die manier kan de darm zijn essentiële barrièrefunctie uitoefenen. De darm is namelijk een eerste afweerbarrière tegen allerhande indringers. Door een goed gecoördineerde samenwerking tussen de commensale bacteriën en het mucosale immuunsysteem blijft de darmbarrière te allen tijde in een staat van homeostase en worden immuunreacties adequaat gereguleerd zodat deze niet te hevig worden. Zo wordt voorkomen dat er schade aan het darmslijmvlies ontstaat. 

In het geval van IBD verandert zowel de samenstelling als de activiteit van het commensale microbioom. Bij patiënten met IBD neemt de totale diversiteit aan bacteriën sterk af. Deze mensen hebben doorgaans minder bacteriën die de slijmvlieslaag van de darm opbouwen zoals Bacteroides, Faecalibacterium prausnitzii, lactobacillen en bifidobacteriën. Het aantal bacteriën dat de slijmvlieslaag afbreekt neemt bij deze mensen tegelijkertijd sterk toe, zoals Ruminococcus gnavus en Ruminococcus torques. De onevenwichtige samenstelling in het voordeel van de slijmafbrekende bacteriën zorgt ervoor dat de slijmvlieslaag dunner wordt [2].

Daarnaast zijn bij IBD de glycanen van de darmeptiheelcellen afgekapt of ingekort als gevolg van afbraak door bacteriën en oxidatieve stress. Deze glycanen zijn langwerpige suikerverbindingen die aan de buitenzijde van de darmepitheelcellen gebonden zijn. Deze glycanen doen normaliter dienst als aanhechtingsplaats voor bacteriën en binden de slijmvlieslaag zodat deze intact en stabiel blijft.

De combinatie van deze factoren leidt tot een dunne slijmvlieslaag die zijn stabiliteit volledig verliest [3]. De darmwand is nu zeer slecht beschermd tegen pathogenen of toxinen. Pathogene commensale bacteriën zoals Proteobacteriën, Escherichia coli, Fusobacteriën, Klebsiella pneumoniae en Clostridium difficile die bij mensen met IBD talrijk aanwezig zijn profiteren van deze situatie [2].

Bij inflammatoire darmziekten is het immuunsysteem actief in de darmen

Als de darmwand blootgesteld wordt aan pathogenen of toxinen zullen immuuncellen in de darmbarrière geactiveerd worden om de indringers te neutraliseren en op die manier de barrièrefunctie in stand te houden. Deze immuunreactie wordt bij inflammatoire darmziekten niet meer in balans gehouden door commensale bacteriën of door het eigen immuunsysteem. Hierdoor ontstaat er een hevige chronische inflammatie. 

De grote hoeveelheid cytokinen die tijdens zo’n inflammatie lokaal wordt geproduceerd vernietigen voortdurend de tight junctions van de darmepitheelcellen waardoor de fysieke darmbarrière nooit kan herstellen. Zo komen mensen met IBD in een vicieuze cirkel terecht [2]. 

Om de barrière toch intact te houden, zal er een (verdere) opeenhoping ontstaan van witte vetcellen rond de darmen [4]. Dit wit visceraal vetweefsel is geïnfiltreerd met macrofagen en andere immuuncellen waardoor ook het vetweefsel ontstoken raakt. Dit leidt tot systemische inflammatie. Deze toegenomen hoeveelheid visceraal vet (viscerale obesitas) kan zowel oorzaak als gevolg zijn van IBD.

Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan van inflammatoire darmziekten?

De samenstelling van het microbioom is erg persoonsgebonden en hangt af van de voedingsgewoontes en de leefomgeving. Toch krijgt niet iedereen met ongezonde voedingsgewoontes IBD. Ook kan IBD ontstaan bij mensen met een standaard eetpatroon. Er kunnen dus meerdere oorzaken verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van IBD. Exacte oorzaak-gevolgrelaties zijn nog niet in de wetenschap beschreven. De epidemiologie wijst in elk geval richting de westerse leefstijl. De belangrijkste  risicofactoren voor het ontwikkelen van IBD zijn roken, een ongezond voedingspatroon en het gebruik van antibiotica. 

De rol van gezonde voeding staat buiten kijf.  

Een dieet rijk aan onverteerbare vezels met een prebiotisch werkt beschermend tegen inflammatie in de darm. Een te lage inname van onverteerbare prebiotische vezels is dan ook geassocieerd met de ontwikkeling van IBD [5]. Het eten van prebiotische vezels zorgt er namelijk voor dat commensale darmbacteriën deze gaan metaboliseren tot korte keten vetzuren (short chain fatty acids, SCFA). Deze SCFA zoals propionzuur, acetaat en butyraat spelen een zeer belangrijke rol in het in stand houden van de intestinale homeostase. Zij zorgen voor voortdurende vernieuwing van darmepitheelcellen, productie van antimicrobiële peptiden en zij werken anti-inflammatoir. Een vezelarm dieet leidt tot een tekort aan deze SCFA en dus een verminderde bescherming tegen schade en inflammatie. 

Daarnaast is een voedingspatroon rijk aan verzadigde vetten, snelle suikers, zetmeel, dierlijke eiwitten en zuivel is nadelig voor het ziekteverloop en staat herstel in de weg. 

Wat onverzadigde vetzuren betreft, werken de omega 3-vetzuren zoals die uit vis en olijfolie ontstekingsremmend. Deze zijn dan ook geassocieerd met een verminderde kans op het ontstaan van IBD. Omega –6-vetzuren zoals uit rood vlees, plantaardige oliën of margarines zijn dan weer geassocieerd zijn met een vergrote kans op IBD [5].  

Het blijkt bovendien dat ontstekingen in de darm erger worden bij negatieve ervaringen of chronische stress [6]. Het is namelijk zo dat zowel acute als chronische stress de systemische en de lokale immuunactiviteit beïnvloeden. Activatie van de neuro-endocriene stress-as en van het autonome zenuwstelsel dat de fight-flight-reactie initieert leidt via de darm-hersen-as tot activatie van het immuunsysteem in de darm, tot het openen van de tight junctions van de darmepitheelcellen en tot aanpassingen van het darmmicrobioom. Kortdurend heeft dit geen nadelige gevolgen, maar indien stress langdurig blijft aanhouden kan deze situatie leiden tot een verstoring van de homeostase in de darm en tot chronische inflammatie [6].

Hoe behandel ik inflammatoire darmziekten?

Een therapieplan voor IBD zou steeds moeten bestaan uit het remmen van de inflammatie, het opnieuw in balans brengen van het microbioom en het herstellen van de slijmvlieslaag en  darmeptiheelcellen met hun bijhorende tight junctions. Daarvoor zet je de juiste voeding, gerichte suppletie en stressreductie in als interventies. 

- Voeding bij inflammatoire darmziekten

Het dieet  van mensen die lijden aan IBD moet voornamelijk plantaardig zijn. Samenvattend kunnen we stellen dat het dieet  van een patiënt met IBD zou moeten bestaan uit veel groenten, fruit, vis, noten, olijfolie, water en groene thee. Rood vlees, witbrood, gebak, snoepgoed, frisdrank en zuivel moet uitgesloten worden. Het wit vlees uit gevogelte mag met mate gegeten worden.

Dit eetpatroon kan eventueel aangevuld worden met extra prebiotische vezels zoals inuline en fructo-oligosacchariden (FOS) of voorgefermenteerde vezels die zorgen voor extra aanvoer van SCFA.  

- Probiotica als preventie tegen een opvlamming van de ziekte

De inname van probiotica om de dysbiose in het darmmicrobioom te herstellen kan een mogelijke therapeutische interventie zijn. Klinisch onderzoek toont aan dat probiotica voornamelijk nuttig is ter preventie van een mogelijke volgende opvlamming eerder dan het behandelen van een acute opvlamming van IBD [7].

- Fytotherapie bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Ook het gebruik van medicinale planten zoals Berberis vulgaris, Curcuma longa (curcuma) en Artemisia absinthium (absintalsem) kan nuttig zijn. Zij hebben een anti-inflammatoire werking en kunnen ontstekingen in de darm tegengaan. Berberine, het actieve bestanddeel van Berberis vulgaris, blijkt therapeutische effecten te hebben bij mensen met colitis ulcerosa [8](Jiang, 2021). Artemisia absinthium blijkt na onderzoek een waardevolle therapeutische interventie te zijn bij CD [9]. Curcuma longa is dan weer een zeer breed werkend fytotherapeuticum dat actief de darmwand beschermt en herstelt [10]. 

Bij het inzetten van medicinale planten moet uiteraard steeds rekening gehouden worden met eventuele interacties met medicijnen die door de betreffende patiënten worden gebruikt. Lees meer over deze stoffen en eventuele interacties in onze monografieën.

- Voedingstekorten aanvullen met gerichte suppletie

Aangezien mensen die lijden aan een IBD vaak malabsorptie vertonen of bepaalde voedingsstoffen mijden is extra suppletie met bepaalde vitaminen en mineralen vaak aangewezen. Zo is de inname van extra vitamine B12, actief foliumzuur (folaat) en vitamine D effectief gebleken om enerzijds deficiënties tegen te gaan en anderzijds het ziekteverloop van IBD positief te beïnvloeden en complicaties of secundaire problemen te vermijden [11–13]. Ook bloedarmoede, ofwel anemie, is een welbekende complicatie van IBD. Het merendeel van de gevallen betreft ijzergebreksanemie [5]. Dit tekort kan het beste aangevuld worden met de suppletie van lactoferrine. Lactoferrine verhoogt op efficiënte wijze het ijzergehalte en fungeert bovendien als een beschermer van de darmbarrière en modulator van het mucosale immuunsysteem [14–16].

- Stressreductie is een waardevolle interventie bij IBD

Vervolgens zijn interventies gericht op stressreductie erg waardevol in de behandeling van IBD. Bij dergelijke interventies kan gedacht worden aan yoga en meditatie, maar ook matig intensieve aerobe sportbeoefening of zelfs high-intensity interval training. Uiteraard moet  hierbij opgelet worden dat bij deze laatste interventie de inflammatie niet aangewakkerd wordt door te intensieve beweging waardoor de symptomen erger worden [4,17].

Kennis in de praktijk

Inflammatoire darmaandoeningen komen vaak voor in gebieden met een westerse levensstijl. Het betreft een complexe interactie tussen genetica, darmmicrobioom, vetweefsel, immuunsysteem en de omgeving. Hoe deze aandoeningen exact tot stand komen is nog niet duidelijk, maar voeding en leefstijl spelen een erg belangrijke rol in de preventie en behandeling ervan.

Therapeutische interventies bij deze patiënten kunnen bestaan uit:

• Vezelrijke plantaardige voeding, aangevuld met extra prebiotische vezels die eventueel voorgefermenteerd zijn
• Fytotherapeutische interventies met onder meer Curcuma longa, Artemisia absinthium en Berberis vulgaris
• Probiotica ter behoud van de remissie
• Stressreductie 
• Suppletie met lactoferrine, actief foliumzuur, vitamine B12 en vitamine D ter preventie van deficiënties en secundaire problematieken
• Deze therapeutische interventies maken vaak deel uit van een veel breder behandelplan.

Voor een algemeen overzicht en stappenplan om de hele darmbarrière te herstellen verwijzen wij graag naar het Herstelplan darmen van Natura foundation. 

Referenties

1.            Alatab S, Sepanlou SG, Ikuta K, Vahedi H, Bisignano C, Safiri S, et al. The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020 Jan;5(1):17–30. 

2.            Chen Y, Cui W, Li X, Yang H. Interaction Between Commensal Bacteria, Immune Response and the Intestinal Barrier in Inflammatory Bowel Disease. Front Immunol. 2021 Nov 11;12:761981. 

3.            Kudelka MR, Stowell SR, Cummings RD, Neish AS. Intestinal epithelial glycosylation in homeostasis and gut microbiota interactions in IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct;17(10):597–617. 

4.            Bilski J, Brzozowski B, Mazur-Bialy A, Sliwowski Z, Brzozowski T. The Role of Physical Exercise in Inflammatory Bowel Disease. BioMed Research International. 2014;2014:1–14. 

5.            Wedrychowicz A. Advances in nutritional therapy in inflammatory bowel diseases: Review. WJG. 2016;22(3):1045. 

6.            Mawdsley JE. Psychological stress in IBD: new insights into pathogenic and therapeutic implications. Gut. 2005 Oct 1;54(10):1481–91. 

7.            Cui H-H. Effects of probiotic on intestinal mucosa of patients with ulcerative colitis. WJG. 2004;10(10):1521. 

8.            Jiang Y, Zhao L, Chen Q, Zhou L. Exploring the Mechanism of Berberine Intervention in Ulcerative Colitis from the Perspective of Inflammation and Immunity Based on Systemic Pharmacology. Chen G, editor. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2021 Jun 9;2021:1–11. 

9.            Omer B, Krebs S, Omer H, Noor TO. Steroid-sparing effect of wormwood (Artemisia absinthium) in Crohn’s disease: A double-blind placebo-controlled study. Phytomedicine. 2007 Feb;14(2–3):87–95. 

10.         Ghosh SS, He H, Wang J, Gehr TW, Ghosh S. Curcumin-mediated regulation of intestinal barrier function: The mechanism underlying its beneficial effects. Tissue Barriers. 2018 Jan 2;6(1):e1425085. 

11.         Ratajczak AE, Szymczak-Tomczak A, Rychter AM, Zawada A, Dobrowolska A, Krela-Kazmierczak I. Does Folic Acid Protect Patients with Inflammatory Bowel Disease from Complications Nutrients. 2021 Nov 12;13(11):4036. 

12.         Reich KM. Vitamin D improves inflammatory bowel disease outcomes: Basic science and clinical review. WJG. 2014;20(17):4934. 

13.         Pan Y, Liu Y, Guo H, Jabir MS, Liu X, Cui W, et al. Associations between Folate and Vitamin B12 Levels and Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysis. Nutrients. 2017 Apr 13;9(4):382. 

14.         Artym J, Zimecki M, Kruzel ML. Lactoferrin for Prevention and Treatment of Anemia and Inflammation in Pregnant Women: A Comprehensive Review. Biomedicines. 2021 Jul 27;9(8):898. 

15.         Lepanto MS, Rosa L, Cutone A, Conte MP, Paesano R, Valenti P. Efficacy of Lactoferrin Oral Administration in the Treatment of Anemia and Anemia of Inflammation in Pregnant and Non-pregnant Women: An Interventional Study. Front Immunol. 2018 Sep 21;9:2123. 

16.         Liu N, Feng G, Zhang X, Hu Q, Sun S, Sun J, et al. The Functional Role of Lactoferrin in Intestine Mucosal Immune System and Inflammatory Bowel Disease. Front Nutr. 2021 Nov 25;8:759507. 

17.         Falkenberg RI, Eising C, Peters ML. Yoga and immune system functioning: a systematic review of randomized controlled trials. J Behav Med. 2018 Aug;41(4):467–